Testy przesiewowe połykania – po co i dla kogo?

 

Idea testów przesiewowych służy szybkiemu wychwyceniu  określonych deficytów  w dużej grupie badanych za pomocą możliwie prostej metody. Podstawowym celem przesiewowych testów połykania  jest identyfikacja chorych aspirujących, którzy mogą wymagać dalszej logopedycznej, a niekiedy instrumentalnej diagnostyki w kierunku zaburzeń połykania, a także podjęcia odpowiedniego postępowania leczniczego, żywieniowego i terapeutycznego w celu ograniczenia ryzyka zachłystowych zapaleń płuc.

Testy przesiewowe połykania mają zastosowanie głównie w szpitalu u chorych ze świeżo nabytymi lub gwałtownie nasilonymi zaburzeniami połykania i we wstępnej diagnostyce zaburzeń połykania u hospitalizowanych chorych z grup ryzyka dysfagii.

Zaleca się takżę ich wykonanie także u osób niehospitalizowanych, u których stwierdza się objawy alarmowe dysfagii.

 

Objawy alarmowe dysfagii, których stwierdzenie powinno pociągać za sobą wykonanie testu przesiewwowego połykania:

Objawy ogólne:

•           Zapalenie płuc, nawracające infekcje dróg oddechowych, niewyjaśnione stany (pod)gorączkowe
•          Utrata masy ciała

Objawy specyficzne:

Wskazujące na zaburzoną ochronę dróg oddechowych:

•            Kaszel.
•            Zmiana jakości głosu,
•          Krztuszenie

Wskazujące na zaburzenia transportu kęsa:

• Ograniczona zdolność rozpoznania pokarmu
• Wydłużony czas posiłku
• Wyciekanie śliny lub pokarmu z ust
• Przechowywanie kęsa w policzku
• Utykanie kęsa w gardle
• Przedostawanie się kęsa do nosa (kichanie, wyciek z nosa)
• Zaleganie w jamie ustnej lub uczucie zalegania w gardle

 

 

Ogólna zasada testów przesiewowych polega na podaniu substancji testowej i obserwacji pośrednich objawów aspiracji w postaci kaszlu i zmiany jakości głosu na mokry, bulgoczący. Tylko niektóre nietypowe testy przesiewowe nie wymagają podania substancji do przełknięcia.

Testy przesiewowe połykania odpowiadają na dwa podstawowe pytania:

- Czy chory może być karmiony doustnie?

oraz

- Czy chory wymaga dalszej diagnostyki dysfagii?

Zatem pacjent, który uskakuje dodatni wynik testu – czyli taki, który potwierdza obecność aspiracji, powinien być objęty zaleceniem NIC DOUSTNIE (dotyczy także leków!) oraz powinien być skierowany do oceny (neuro)logopedycznej. O wyniku testu powinien być poinformowany lekarz prowadzący. Ze względu na bezpieczeństwo chorego, nad jego łóżkiem (o ile przebywa w szpitalu) w widocznym miejscu powinna znaleźć się informacja o zakazie karmienia doustnego.

Pacjenci z ujemnym wynikiem testu mogą być bezpiecznie karmieni doustnie. Forma pokarmu powinna być uzależniona od ich stanu uzębienia i prezentowanych trudności z połykaniem.

 

Większość testów przesiewowych powstała na potrzeby najliczniejszej grupy chorych z dysfagią – osób z udarem mózgu i nie była walidowana w innych rozpoznaniach. Testy różnią się między sobą szczegółami protokołu wykonania a także parametrami czułości i swoistości. Wiele testów przesiewowych połykania zostało tak skonstruowane, aby ograniczyć do minimum ryzyko masywnej aspiracji substancji testowej.

Żaden z dotychczas znanych testów przesiewowych nie zyskał statusu złotego standardu i wybór procedury przesiewowej pozostawia się do decyzji ośrodków/zespołów leczących. Ponieważ od wyniku testu przesiewowego połykania zależy droga i forma podania zarówno pożywienia jak i leków zaleca się, aby został on wykonany u osób z grypy ryzyka w ramach procedury przyjęcia do oddziału lub np. po operacji lub pogorszeniu stanu zdrowia. Z praktycznych względów najwygodniej jest zazwyczaj, jeśli test wykonuje przeszkolona pielęgniarka.

Wspólnym warunkiem koniecznym do przeprowadzenia testów przesiewowych, które wiążą się z podaniem testowej substancji do ust jest  zachowany kontakt z pacjentem. Testowany chory musi spełniać wszystkie poniższe warunki:

• musi być przytomny,
• stabilny krążeniowo i oddechowo,
• być w stanie utrzymać uwagę przynajmniej przez 15 minut,
• tolerować pozycję siedzącą, o ile to konieczne z podparciem, przez co najmniej 15 minut
• być w stanie na polecenie przełknąć ślinę, zakaszleć , powiedzieć „aaa” i spełniać  inne proste polecenia.

Chory, który nie spełnia powyższych warunków powinien być traktowany jako osoba z ciężką dysfagią i przeciwwskazaniem do żywienia oralnego. Dotyczy to zwłaszcza chorych z zaburzeniami świadomości, ciężkimi zaburzeniami poznawczymi, w stanach lęku, niepokoju, niestabilnych krążeniowo i/lub oddechowo, oraz chorych z objawami ewidentnie przebytej aspiracji.

Aby zminimalizować ryzyko infekcji w razie aspiracji test przesiewowy połykania powinien być poprzedzony higieną jamy ustnej.

Pozycja chorego podczas badania powinna przypominać prawidłową pozycję do karmienia – w zależności od stanu chorego siedzącą przy stole lub siedzącą (o ile to konieczne z podparciem) w łóżku z prawidłowo ustawioną głową (w osi ciała, z lekkim pochyleniem brody ku dołowi).

U niektórych chorych sensowne jest wykonanie więcej niż jednego testu przesiewowego – np. przy przyjęciu szybki test połykania wody a w razie dodatniego wyniku testu z wodą w kolejnym dniu, test z wieloma konsystencjami.

U chorych  z grup ryzyka w środowisku, gdzie rutynowe wykonywanie testów przesiewowych może być organizacyjnie trudne do osiągnięcia warto posłużyć się w pierwszej kolejności kwestionariuszem przesiewowym.

 

Proponowane testy przesiewowe:

1. Test połykania 90ml (3 oz) wody [1, 2]

Parametry testu: czułość 92%, swoistość 48%

Dla kogo: Test przesiewowy pierwotnie stworzony dla chorych po udarze mózgu, walidowany następnie w dużej heterogennej populacji obejmującej chorych z rozpoznaniami neurologicznymi, laryngologicznymi, onkologicznymi i internistycznymi (n=3000) a także u dzieci.

Uwagi: Prosty i mało czasochłonny test.

Sposób przeprowadzenia testu:

Procedura wymaga wypicia bez przerwy 90ml wody. Badający obserwuje kaszel lub zmianę jakości głosu do 1 minuty od zakończenia testu.

Interpretacja testu: O dodatnim wyniku testu świadczy co najmniej jedno z poniższych kryteriów:

- niemożność wypicia na raz całej objętości wody

- kaszel lub krztuszenie do 1 minuty od testu

- zmiana jakości głosu po połknięciu.

Aby zapobiec masywnej aspiracji płynu podczas testu u chorych z ciężką dysfagią zaleca się poprzedzenie testu z 90ml wody  podaniem mniejszych objętości – np. 3 x 5 ml wody łyżeczką zalecana jest przez krajowe wytyczne postępowania w udarze  mózgu [3]

Co jest potrzebne do wykonania testu:

Woda, kubek, łyżeczka, ew. słomka, arkusz badania.

 

2. Gugging Swallowing Screen – GUSS [4]

Parametry: czułość 100%, swoistość 50-69% w wykrywaniu aspiracji dla GUSS≤14

Dla kogo:  Walidacja w udarze mózgu

Uwagi: Test z wieloma konsystencjami, wspomaga decyzje dotyczące drogi i formy karmienia. Szczególnie polecany wobec barku szerokiego dostępu do instrumentalnej diagnostyki połykania (także jako test drugiego rzutu po wykonaniu prostszego testu z połykaniem wody).

 

Sposób przeprowadzenia testu: Badanie przeprowadza się w dwóch etapach – pierwszy stanowi ocena aktywności chorego, kaszlu na polecenie oraz przełykania śliny. Pozytywny wynik upoważnia do przejścia do drugiego etapu testu, w którym  chory otrzymuje do połknięcia  kolejno trzy substancje testowe o różnej konsystencji i wzrastającej objętości kęsa. Jako pierwszą podaje się zagęszczoną do konsystencji budyniu wodę. Rozpoczyna się od 1/3 do ½ łyżeczki , a następnie podaje się kolejno 5 łyżeczek zagęszczonej wody. W kolejnym etapie testuje się połykanie wody w objętości kolejno 3, 5, 10, 20 i 50 ml. Ostatnim etapem jest podanie kilku kawałków suchego chleba pokrojonego w kostki ok. 3x3 cm. W czasie całego testu po każdym połknięciu prosi się chorego o powiedzenie przedłużonego „a” w celu oceny ewentualnej zmiany barwy głosu, oraz obserwuje się czas połykania oraz czy nie występuje wyciekanie pokarmu lub płynu z ust lub kaszel. Jeżeli stwierdza się zmianę jakości głosu, kaszel, wyciekanie z ust lub wydłużony czas połykania na którymkolwiek etapie testu przerywa się test i nie kontynuuje go z dalszymi konsystencjami. Arkusz badania prowadzi badającego przez kolejne etapy testu – zawiera też cenne wskazówki dotyczące dalszego postępowania w zależności od wyniku uzyskanego przez pacjenta.

 

Co jest potrzebne do wykonania testu:

Woda, substancja zagęszczająca, chleb bez skórki, łyżka, kieliszki do leków z miarką x 6, kubek lub filiżanka, ew. słomka, arkusz badania.

Arkusz badania

Lista dostępnych na polskim rynku zagęstników

Film instruktażowy

3. 3. Volume-Viscosity Swallow Test V-VST  [5]

Parametry: czułość 88,2 %, swoistość 64.7% w wykrywaniu aspiracji i penetracji . Czułość 100% w wykrywaniu aspiracji.

Uwagi: Test z wieloma konsystencjami, podobnie jak  GUSS szczególnie polecany wobec barku szerokiego dostępu do instrumentalnej diagnostyki połykania (także jako test drugiego rzutu po wykonaniu prostszego testu z połykaniem wody).

Dla kogo: Walidacja w udarze mózgu oraz w mieszanej grupie osób w podeszłym wieku żyjących w środowisku.

Sposób przeprowadzenia testu:  W trakcie badania choremu podaje się do połknięcia  wzrastające objętości kolejno 5, 10 i 20 ml substancji testowej o różnych konsystencjach. Po podaniu każdej porcji substancji testowej obserwuje się, czy nie występują objawy wskazujące na zaburzenia bezpieczeństwa połykania – kaszel, zmiana jakości głosu lub spadek saturacji o 3% w stosunku do wartości wyjściowej i/lub objawy wskazujące na zaburzenia transportu -wyciekanie pokarmu z ust, zalegania w jamie ustnej lub gardle (na podstawie relacji chorego) lub więcej niż jedno przełknięcie konieczne do połknięcia porcji płynu . Badanie przeprowadza się kolejno z płynem zagęszczonym do konsystencji nektaru, płynem niezagęszczonym (wodą) i płynem zagęszczonym do konsystencji budyniu. Jeżeli stwierdza się nieprawidłowe objawy wskazujące na zaburzenia transportu lub bezpieczeństwa połykania podczas połykania nektaru lub zagęszczonego płynu nie kontynuuje się podawania większych objętości tej konsystencji i przechodzi się bezpośrednio do badania z konsystencją budyniu. Jeżeli trudności wystąpiły podczas połykania konsystencji nektaru omija się tym samym całkowicie konsystencję płynną.

Interpretacja testu: Wystąpienie kaszlu, zamiany jakości głosu lub spadku saturacji o 3% w stosunku do wartości wyjściowej wskazuje na obecność aspiracji danej objętości, danej konsystencji.  

Co jest potrzebne do wykonania testu:

Woda, substancja zagęszczająca, chleb łyżka, kieliszki do leków z miarką x 9, kubek, arkusz badania. 

Algorytm wykonania testu

4. Test Daniels[5]

Parmatery: czułość 92%, swoistość 67%

Dla kogo:  Walidacja w udarze mózgu

Uwagi: Prosty i mało czasochłonny test. Ocena odruchów podniebiennych i gardłowych może być trudna dla pielęgniarek.

Sposób przeprowadzenia testu:

Test łączy elementy badania klinicznego w którym ocenia się  występowanie dysfonii, dyzartrii, patologii odruchu podniebiennego i gardłowego oraz  możliwość kaszlu na polecenie z testem połykania wody. W teście połykania chory otrzymuje porcje wody we wzrastających objętościach: dwukrotnie 5 ml, dwukrotnie 10 ml, dwukrotnie 20 ml. Po każdej porcji bada się jakość głosu (pacjent proszony jest o długie wypowiedzenie „a”).  Wystąpienie kaszlu lub zmiany jakości głosu odnotowuje się w arkuszu badania i nie kontynuuje testu z pozostałymi objętościami.

Interpretacja testu: Wystąpienie 2 spośród sześciu nieprawidłowości (1.dysfonia, 2.dyzartria, 3.patologia odruchów podniebiennych, 4.brak odruchu gardłowego, 5.słaby/nieobecny kaszel na polecenie, 6.kaszel lub zmiana jakości głosu w teście połykania wody) świadczy o wysokim ryzyku aspiracji i oznacza dodatni wynik testu.

Co jest potrzebne do wykonania testu:

Woda, kieliszki do leków z miarką x 6, arkusz badania.

 

5. Test  Crary- częstotliwość spontanicznego przełykania [6]

Parmatery: czułość 96%, swoistość 68%

Dla kogo:  Walidacja w udarze mózgu.

Uwagi: Prosty i mało czasochłonny test. Nadaje się do bezpiecznego zastosowania u chorych niewspółpracujących.

 

Sposób przeprowadzenia testu:

Badanie przesiewowe połykania u chorych w ostrej fazie udaru może być utrudnione ze względu na towarzyszące zaburzenia poznawcze. U pacjentów, którzy nie są w stanie dobrze współpracować, np. zakaszleć na polecenie lub powiedzieć „aaa”z powodu afazji, apraksji bądź innych zaburzeń poznawczych można posłużyć się testem Crary.

Test polega na obserwacji liczby spontanicznych przełknięć śliny w ciągu 5 minut w stanie spokojnego czuwania. W tym celu obserwuje się towarzyszące połykaniu ruchy unoszenia krtani (U osób otyłych, u których wizualna ocena ruchów krtani może być trudna, można palpacyjnie wyczuć ruchy krtani albo posłużyć się stetoskopem przyłożonym do krtani).

Interpretacja testu: Wynik dodatni:  ≤0,4 przełknięć na minutę (≤2 przełknięć w ciągu 5 minut). Wynik prawidłowy – ujemny ≥3 przełknięć w ciągu 5 minut.

 

Co jest potrzebne jest do wykonania testu:

Zegarek lub telefon ze stoperem, opcjonalnie stetoskop, arkusz badania.

 

6.     Zmodyfikowany test z niebieskim barwnikiem Evansa[7-9]

Parametry testu:

Czułość 82%  swoistość 38% (chorzy wentylowani czułość 100%, chorzy niewentylowani 76%, swoistość 33-40%)[8]

czułość 95%, swoistość 100%  w raku kolczysto komórkowym głowy i szyi [9]

Dla kogo: Pacjenci z tracheostomią

Uwagi: Chorzy z tracheostomią często lepiej radzą sobie z połykaniem konsystencji papkowatej niż wody, dlatego warto rozważyć rozpoczynanie prób karmienia z zagęszczoną wodą.

Sposób przeprowadzenia testu:

1. Odblokowanie mankietu rurki + odessanie wydzieliny znad mankietu i z jamy ustnej
2. Podanie 45ml (3 x 15ml) zabarwionego na niebiesko lodu (lub innej testowej substancji – np. woda, papka) doustnie. Odessanie przez rurkę natychmiast po podaniu 3 porcji, po 30 i 60 minutach.
3. Powtórzyć 3 x w odstępach ≥ 1 godz.

Interpretacja testu: obecność barwnika w odsysanej z rurki wydzielinie – dowód na aspirację

Co jest potrzebne do wykonania testu:

Niebieski barwnik spożywczy, woda, ew. lód, substancja zagęszczająca, ssak, arkusz badania

 

7.      Dysphagia Limit[10-12]

Parametry testu: czułość 92,2% swoistość 77% w rozpoznawaniu dysfagii o umiarkowanym i znacznym nasileniu

Dla kogo: Test został zwalidowany w heterogennej grupie pacjentów z dysfagią ustno-gardłową w przebiegu chorób neurologicznych. Jest to narzędzie o dobrze udokumentowanej ważności w chorobie Parkinsona, polecane także w innych chorobach postępujących, gdzie podobnie jak w chorobie Parkinsona pozwala rozpoznać dysfagię w jej wczesnym, subklinicznym okresie.

Uwagi: Prosty w wykonaniu i mało czasochłonny test.

Dysphagia limit służy do rozpoznania i oceny nasilenia dysfagii. Nie jest klasycznym testem przesiewowym w kierunku aspiracji i nie opisano jasnego punktu odcięcia charakterystycznego dla aspiracji. Wynik DL silnie koreluje z nasileniem dysfagii. Osoby z ciężką dysfagią wymagające adaptacji diety  i/lub żywienia pozaoralnego uzyskują zazwyczaj wynik DL pomiędzy 1 a 5ml.

 

Sposób przeprowadzenia testu:

W teście tym chory otrzymuje do połknięcia kolejno 1, 3, 5, 10, 15 i 20ml wody. Objętość płynu, przy której chory potrzebuje więcej niż jednego przełknięcia, żeby sobie z nią poradzić (w oryginalnej wersji testu kontrola za pomocą powierzchniowej elektromiografii) lub przy której występuje kaszel lub zmiana jakości głosu określa się jako  „Dysphagia Limit (DL)”. 

Interpretacja testu: DL ≤ 20ml oznacza wynik nieprawidłowy. DL ≤10ml wskazuje na jawną klinicznie dysfagię o umiarkowanym lub znacznym nasileniu. DL ≤5ml wskazuje na ciężką dysfagię.

Co jest potrzebne do wykonania testu:

Woda, strzykawka lub kieliszki do leków w celu odmierzenia odpowiednich objętości wody. Arkusz badania

 

Kwestionariusze przesiewowe

U chorych  z grup ryzyka w środowisku i opiece ambulatoryjnej, podstawą rozpoznania dysfagii jest wywiad. 

Wyczerpujący wywiad obejmujący wszystkie możliwe nieprawidłowe objawy towarzyszące jedzeniu jest bardzo długi i niepraktyczny jako narzędzie pierwszego rzutu. W codziennym zastosowaniu bardzo pomocne jako szybkie narzędzia przesiewowe są kwestionariusze przesiewowe.

Kwestionariusze przesiewowe połykania to ustrukturyzowana forma wywiadu ukierunkowana na wykrycie określonych nieprawidłowości charakterystycznych dla zaburzeń połykania, czasem w grupie chorych z określonym rozpoznaniem. Kwestionariusze przesiewowe są polecaną metodą służącą możliwie wczesnemu rozpoznaniu i monitorowaniu nasilenia dysfagii w chorobach o przebiegu przewlekłym i postępującym.

Jest to bardzo wygodna forma badania, którą można delegować do poczekalni i objąć nią szeroką grupę chorych bez dodatkowych nakładów czasowych.

 

8. Kwestionariusz przesiewowy Eating Assessment Tool (EAT-10)[13-15]

Parametry testu:

-czułość 71%, swoistość 53% w wykrywaniu aspiracji po udarze i w chorobach neurozwyrodnieniowych przy EAT-10 ≥15 [15]

-czułość 86%, swoistość 72% w wykrywaniu aspiracji w SLA przy EAT-10 ≥8 [17]

- czułość 83%, swoistość 25% w wykrywaniu aspiracji po udarze EAT-10 ≥3 [16]

- czułość 91,67%, swoistość 77,8% w wykrywaniu aspiracji u osób z POCHP EAT-10 >9 [18]

Dla kogo: Test walidowany w heterogennej populacji chorych z różnymi postaciami dysfagii (dysfagią ustno-gardłową i przełykową) w przebiegu chorób neurologicznych i nieneurologicznych, także z nowotworami głowy i szyi.

Uwagi: Kwestionariusz może posłużyć wstępnej ocenie nasilenia dysfagii z każdego powodu. Pozwala on śledzić nasilenie objawów w czasie, co może być bardzo przydatne w chorobach o postępującym charakterze. Ze względu na konieczność dobrego zrozumienia i właściwej interpretacji pytań u osób z zaburzeniami poznawczymi wymagana jest ocena przez opiekuna. Wiele danych wskazuje na to, że zwłaszcza w chorobie Parkinsona i otępieniu wywiad nie jest wystarczająco czułym narzędziem rozpoznawania dysfagii.

 

Sposób przeprowadzenia testu:

Pacjent lub jego opiekun odpowiada na 10 pytań dotyczących obecności i nasilenia nieprawidłowych objawów towarzyszących jedzeniu.

Interpretacja testu:

Wynik testu EAT-10 ≥ 3 - uważany jest za nieprawidłowy.

Wynik EAT-10 ≥ 8 wskazuje na obecność aspiracji u chorych z SLA

Wynik EAT-10 ≥ 15 wskazuje na obecność aspiracji w mieszanej grupie chorych

Wynik EAT-10 >9 wskazuje na obecność aspiracji u chorych  z POCHP

 

 

Co jest potrzebne do wykonania testu:

Arkusz badania.

 

1. Kwestionariusz Przesiewowy DYMUS (Dysphagia In MUltiple Sclerosis)  [19]

Parametry testu: nie podano

Dla kogo: Chorzy ze stwardnieniem rozsianym

Uwagi: Jest to jedyne specyficzne dla SM narzędzie do rozpoznawania wczesnych objawów dysfagii.

Sposób przeprowadzenia testu:

Kwestionariusz składa się z 10 zamkniętych pytań, z których 7 dotyczy objawów wskazujących na zaburzenia połykania pokarmów stałych oraz 3 dotyczy trudności z połykaniem płynów.

Interpretacja wyników: Wynik nieprawidłowy DYMUS ≥1 punkt – wskazuje na obecność dysfagii. Wykazano pozytywną korelację pomiędzy punktacją DYMUS a nasileniem dysfagii oraz skalą penetracji i aspiracji (PAS) Rosenbecka ocenianą w endoskopii.[20]

 

Co jest potrzebne do wykonania testu:

Arkusz badania.

 

Tabela 1. Przegląd zastosowania wybranych testów i kwestionariuszy przesiewowych połykania w dysfagii z różnych przyczyn.

 

	Nazwa testu przesiewowego	Ostry udar mózgu	Udar mózgu w okresie podostrym i przewlekłym	Dysfagia ustno-gardłowa w przebiegu innych chorób neurologicznych	Dysfagia ustno-gardłowa w przebiegu chorób laryngologicznych i internistycznych	Dysfagia przełykowa
1	Test połykania 90ml wody	x	x	x	x
2	Gugging Swallowing Screen	x	x
3	Volume-viscosity swallowg test	x	x	x
4	Test Daniels	x	x
5	Test Crary (częstotliwość spontanicznego przełykania)	x	x
6	Zmodyfikowany test z niebieskim barwnikiem Evansa dla chorych z tracheostomią		x	x	x
7	Dysphagia limit		x	x
Kwestionariusze przesiewowe
8	EAT-10		x	x	x	x
9	DYMUS	Stwardnienie rozsiane
10	Munich Dysphagia Test	Choroba Parkinsona

 

 

 

 

Bibliografia

 

     Reference List

 

 

      [1]    DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Arch Neurol 1992 Dec;49(12):1259-61.

      [2]    Suiter DM, Leder SB. Clinical utility of the 3-ounce water swallow test. Dysphagia 2008 Sep;23(3):244-50.

      [3]    Błażejewska-Hyżorek B, Czernuszenko A, Członkowska A, Drozdowski W, Gąsecki D, Kaźmierski R, et al. Postępowanie w udarze mózgu. Wytyczne Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Neurol Neurochir Pol 2012;46(1 (supl.1)).

      [4]    Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A, et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke 2007 Nov;38(11):2948-52.

      [5]    Rofes L, Arreola V, Clave P. The volume-viscosity swallow test for clinical screening of dysphagia and aspiration. Nestle Nutr Inst Workshop Ser 2012;72:33-42.

      [6]    Daniels SK, McAdam CP, Brailey K, Foundas AL. Clinical assessment of swallowing and prediction of dysphagia severity. American Journal of Speech-Language Pathology 1997 Nov;6:17-24.

      [7]    Crary MA, Carnaby GD, Sia I, Khanna A, Waters MF. Spontaneous swallowing frequency has potential to identify dysphagia in acute stroke. Stroke 2013 Dec;44(12):3452-7.

      [8]    Donzelli J, Brady S, Wesling M, Craney M. Simultaneous modified Evans blue dye procedure and video nasal endoscopic evaluation of the swallow. Laryngoscope 2001 Oct;111(10):1746-50.

      [9]    Belafsky PC, Blumenfeld L, Lepage A, Nahrstedt K. The accuracy of the modified Evan's blue dye test in predicting aspiration. Laryngoscope 2003 Nov;113(11):1969-72.

    [10]    Winklmaier U, Wust K, Plinkert PK, Wallner F. The accuracy of the modified Evans blue dye test in detecting aspiration in head and neck cancer patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007 Sep;264(9):1059-64.

    [11]    Ertekin C, Aydogdu I, Yuceyar N. Piecemeal deglutition and dysphagia limit in normal subjects and in patients with swallowing disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996 Nov;61(5):491-6.

    [12]    Aydogdu I, Kiylioglu N, Tarlaci S, Tanriverdi Z, Alpaydin S, Acarer A, et al. Diagnostic value of "dysphagia limit" for neurogenic dysphagia: 17 years of experience in 1278 adults. Clin Neurophysiol 2015 Mar;126(3):634-43.

    [13]    Potulska A, Friedman A, Krolicki L, Spychala A. Swallowing disorders in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2003 Aug;9(6):349-53.

    [14]    Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN, Allen J, et al. Validity and reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Ann Otol Rhinol Laryngol 2008 Dec;117(12):919-24.

    [15]    Cheney DM, Siddiqui MT, Litts JK, Kuhn MA, Belafsky PC. The Ability of the 10-Item Eating Assessment Tool (EAT-10) to Predict Aspiration Risk in Persons With Dysphagia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2015 May;124(5):351-4.

    [16]    Rofes L, Arreola V, Mukherjee R, Clave P. Sensitivity and specificity of the Eating Assessment Tool and the Volume-Viscosity Swallow Test for clinical evaluation of oropharyngeal dysphagia. Neurogastroenterol Motil 2014 Sep;26(9):1256-65.

    [17]    Plowman EK, Tabor LC, Robison R, Gaziano J, Dion C, Watts SA, et al. Discriminant ability of the Eating Assessment Tool-10 to detect aspiration in individuals with amyotrophic lateral sclerosis. Neurogastroenterol Motil 2016 Jan;28(1):85-90.

    [18]    Regan J, Lawson S, De A, V. The Eating Assessment Tool-10 Predicts Aspiration in Adults with Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Dysphagia 2017 Jul 13.

    [19]    Bergamaschi R, Crivelli P, Rezzani C, Patti F, Solaro C, Rossi P, et al. The DYMUS questionnaire for the assessment of dysphagia in multiple sclerosis. J Neurol Sci 2008 Jun 15;269(1-2):49-53.

    [20]    Alfonsi E, Bergamaschi R, Cosentino G, Ponzio M, Montomoli C, Restivo DA, et al. Electrophysiological patterns of oropharyngeal swallowing in multiple sclerosis. Clin Neurophysiol 2013 Aug;124(8):1638-45.