Zaburzenia połykania w stwardnieniu rozsianym

© Dr n. med. Anna Czernuszenko, Portal www.polykanie.pl

Opublikowano 10.11.2024

U wielu chorych ze stwardnieniem rozsianym pojawiają się zaburzenia połykania. Powoli narastające w czasie objawy tych zaburzeń mogą długo pozostać niezauważone i niedocenione, do czasu aż powodują znaczące trudności w doustnym przyjmowaniu pokarmu albo pociągają za sobą  konsekwencje w postaci niedożywienia, odwodnienia i zachłystowych zapaleń płuc. [1]

Niedożywienie jest znanym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. Ryzyko jego wystąpienia koreluje silnie ze wskaźnikami niepełnosprawności, a jego obecność  wiąże się ze zwiększoną podatnością na powikłania infekcyjne i odleżyny oraz pogorszeniem sprawności fizycznej i poznawczej.[2-6]  Zaś zapalenia płuc stanowią jedną z głównych przyczyn zgonów chorych na SM w zaawansowanych stadiach choroby.[7] Z punktu widzenia medycznego istotna jest wczesna profilaktyka tych potencjalnie śmiertelnych powikłań.

Z punktu widzenia pacjenta trudności w przyjmowaniu pokarmu wiążą się z wydłużeniem czasu i zwiększeniem wysiłku potrzebnego na jedzenie oraz uciążliwymi  objawami towarzyszącymi jedzeniu jak krztuszenie, kichanie, wyciekanie pokarmu przez usta lub przez nos [8], których obecność powoduje, że jedzenie staje się nieprzyjemne, trudne i dodatkowo kłopotliwe w sytuacjach towarzyskich czy w miejscach publicznych. Wszystko to przyczynia się oprócz czysto medycznych konsekwencji także do pogorszenia jakości życia.

Częstość występowania zaburzeń połykania w populacji chorych ze stwardnieniem rozsianym szacuje się w zależności od metody badawczej na 36% do 81%. [9] Koreluje ona z zaawansowaniem choroby. [8-14]. Stałe trudności z połykaniem pojawiają się zazwyczaj u chorych z EDSS 2.0-3.0 [14] ale mogą dotyczyć także pacjentów z łagodnym deficytem neurologicznym. [1] U chorych w zaawansowanym stadium choroby zaburzenia połykania występują u znacznej większości chorych. [14-16]

Pacjenci często nie zgłaszają problemów z połykaniem nawet pomimo obecności nasilonych objawów. Zaś chorzy, którzy zgłaszają problemy, prezentują już zazwyczaj ciężkie zaburzenia połykania. Prosty wywiad ograniczony do pytania „czy ma pan/pani trudności z połykaniem” jest mało czułym i niewystarczającym narzędziem diagnostycznym. W codziennej praktyce w diagnostyce dysfagii i monitorowaniu jej postępu przydatne są kwestionariusze przesiewowe: niespecyficzny  dla  choroby EAT-10 [17-19] lub specjalnie dla chorych z SM stworzony DYMUS [10, 20]. EAT-10 zawiera 10 punktów dotyczących trudności  z połykaniem pokarmów stałych, płynów, leków, wpływie zaburzeń połykania na masę ciała, przyjemność z jedzenia, stres towarzyszący jedzeniu i społeczne zachowania związane z jedzeniem, a także na objawy w postaci kaszlu, zalegania pokarmu w gardle i bólu podczas przełykania.  DYMUS sklada się 10 zamkniętych pytań, z których siedem dotyczy objawów wskazujących na zaburzenia połykania pokarmów stałych a trzy dotyczą trudności z połykaniem płynów. Oba kwestionariusze w polskim tłumaczeniu dostępne są na stronie www.polykanie.pl, czas potrzebny na ich wypełnienie to około 2 minuty.

Pacjenci z obecnymi objawami dysfagii powinni być poddani dalszej diagnostyce przez neurologopedę i  w razie potrzeby badaniom instrumentalnym połykania. Celem tej diagnostyki jest ustalenie optymalnych zaleceń co do drogi, formy i techniki przyjmowania pokarmu, która zapewniałaby możliwie bezpieczne i efektywne odżywianie przy jednoczesnym uwzględnieniu preferencji pacjenta.

Wśród najważniejszych strategii postępowania w zaburzeniach połykania istotne są następujące elementy:

• profilaktyka zapaleń płuc poprzez dbałość o higienę jamy ustnej, właściwą pozycję podczas i po jedzeniu i oraz bezpieczne karmienie jeżeli pacjent nie jest w stanie jeść samodzielnie
• modyfikacja konsystencji pokarmów, eliminacja z diety lub ograniczenie udziału szczególnie trudnych konsystencji w celu redukcji czasu i wysiłku potrzebnego na ich żucie i połykanie oraz w celu poprawy bezpieczeństwa połykania w przypadku trudności z transportem kęsa w jamie ustnej lub gardle
• modyfikacja konsystencji płynów w celu redukcji ryzyka ich aspiracji oraz ograniczenia uciążliwego krztuszenia podczas ich picia
• techniki kompensacyjne w postaci specjalnej pozycji podczas przełykania lub zastosowania specjalnej techniki połykania, która pomoże zwiększyć efektywność i/lub bezpieczeństwo połykania
• systematyczne monitorowanie stanu odżywienia poprzez kontrolę masy ciała i ew. pomiary antropometryczne i wczesne wdrożenie substytucji drogą doustną lub enteralną

Perspektywa medyczna skoncentrowana na bezpieczeństwie chorego często jest bardzo różna od perspektywy chorego. Zalecenia czy ograniczenia, które lekarzowi mogą wydawać się proste, oczywiste i konieczne do wdrożenia, dla chorego mogą stanowić barierę nie do pokonania. Warto poświęcić czas na przedyskutowanie z pacjentem tych kwestii i uwzględnić jego preferencje w procesie formułowania celów terapii w kontekście dysfagii, zwłaszcza na osi długość życia versus jakość życia.

Szersze omówienie tematu i propozycje pragmatycznych rozwiązań wobec niedoborów kadrowych i sprzętowych znajdą Państwo w Czernuszenko 2017. [21]

Reference List

      [1]    Prosiegel M, Schelling A, Wagner-Sonntag E. Dysphagia and multiple sclerosis. Int MS J 2004 Apr;11(1):22-31.

      [2]    Loser C. Malnutrition in hospital: the clinical and economic implications. Dtsch Arztebl Int 2010 Dec;107(51-52):911-7.

      [3]    Lim SL, Ong KC, Chan YH, Loke WC, Ferguson M, Daniels L. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality. Clin Nutr 2012 Jun;31(3):345-50.

      [4]    Elia M. The economics of malnutrition. Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme 2009;12:29-40.

      [5]    Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW. Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up: prevalence and predictors. Arch Phys Med Rehabil 1995 Apr;76(4):310-6.

      [6]    Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW. Prolonged length of stay and reduced functional improvement rate in malnourished stroke rehabilitation patients. Arch Phys Med Rehabil 1996 Apr;77(4):340-5.

      [7]    Warnecke T, Dziewas R. Neurogene Dysphagien. Diagnostik und Therapie. W.Kohlhammer GmbH Stuttgart; 2013.

      [8]    Printza A, Triaridis S, Kalaitzi M, Nikolaidis I, Bakirtzis C, Constantinidis J, et al. Dysphagia Prevalence, Attitudes, and Related Quality of Life in Patients with Multiple Sclerosis. Dysphagia 2020 Aug;35(4):677-84.

      [9]    Guan XL, Wang H, Huang HS, Meng L. Prevalence of dysphagia in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Neurol Sci 2015 May;36(5):671-81.

    [10]    Bergamaschi R, Rezzani C, Minguzzi S, Amato MP, Patti F, Marrosu MG, et al. Validation of the DYMUS questionnaire for the assessment of dysphagia in multiple sclerosis. Funct Neurol 2009 Jul;24(3):159-62.

    [11]    Abraham S, Scheinberg LC, Smith CR, LaRocca NG. Neurologic Impairment and Disability Status in Outpatients with Multiple Sclerosis Reporting Dysphagia Symptomatology. Neurorehabil Neural Repair 1997;March(11):7-13.

    [12]    Thomas FJ, Wiles CM. Dysphagia and nutritional status in multiple sclerosis. J Neurol 1999 Aug;246(8):677-82.

    [13]    Poorjavad M, Derakhshandeh F, Etemadifar M, Soleymani B, Minagar A, Maghzi AH. Oropharyngeal dysphagia in multiple sclerosis. Mult Scler 2010 Mar;16(3):362-5.

    [14]    de PA, Dejaeger E, D'hooghe B, Carton H. Dysphagia in multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg 2002 Sep;104(4):345-51.

    [15]    Terre-Boliart R, Orient-Lopez F, Guevara-Espinosa D, Ramon-Rona S, Bernabeu-Guitart M, Clave-Civit P. [Oropharyngeal dysphagia in patients with multiple sclerosis]. Rev Neurol 2004 Oct 16;39(8):707-10.

    [16]    Fernandes AM, Duprat AC, Eckley CA, Silva L, Ferreira RB, Tilbery CP. Oropharyngeal dysphagia in patients with multiple sclerosis: do the disease classification scales reflect dysphagia severity? Braz J Otorhinolaryngol 2013 Aug;79(4):460-5.

    [17]    Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN, Allen J, et al. Validity and reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Ann Otol Rhinol Laryngol 2008 Dec;117(12):919-24.

    [18]    Cheney DM, Siddiqui MT, Litts JK, Kuhn MA, Belafsky PC. The Ability of the 10-Item Eating Assessment Tool (EAT-10) to Predict Aspiration Risk in Persons With Dysphagia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2015 May;124(5):351-4.

    [19]    Rofes L, Arreola V, Mukherjee R, Clave P. Sensitivity and specificity of the Eating Assessment Tool and the Volume-Viscosity Swallow Test for clinical evaluation of oropharyngeal dysphagia. Neurogastroenterol Motil 2014 Sep;26(9):1256-65.

    [20]    Bergamaschi R, Crivelli P, Rezzani C, Patti F, Solaro C, Rossi P, et al. The DYMUS questionnaire for the assessment of dysphagia in multiple sclerosis. J Neurol Sci 2008 Jun 15;269(1-2):49-53.

    [21]    Czernuszenko A. Jak rozpoznać zaburzenia połykania u chorych ze stwardnieniem rozsianym? MS Report 2017;6,1(20):11-20.